Место парацетамола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии

Осипова Н.А., Петрова В.В., Донскова Ю.С., Маршутина Н.В., Любицев Н.И. Проблема эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания Мультимодальный подход к обеспечению защиты пациента от боли в хирургии, основанный на достижениях фундаментальных наук в исследовании механизмов боли, в настоящее время занимает все более прочные позиции в практической анестезиологии. Необходимость торможения афферентного потока болевой импульсации на разных уровнях его распространения теоретически обоснована и понятна клиницистам, которые с этой целью используют и исследуют разные средства и методы. Усилия исследователей направлены на предотвращение сильного послеоперационного болевого синдрома, развивающегося по окончании защитного действия интраоперационной анестезии, и на последующее поддержание адекватного послеоперационного обезболивания. Одним из направлений совершенствования антиноцицептивной защиты стала так называемая предупреждающая аналгезия, т.е. начало применения средств системной и/или регионарной анестезии и аналгезии перед нанесением хирургической травмы тканей с целью уменьшения ее активирующего воздействия на ноцицептивную систему. Большой поток публикаций в мировой литературе последнего десятилетия посвящен оценке разных компонентов мультимодальной защиты пациента: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), метамизол, опиоидные анальгетики, регионарные блокады. В отношении каждого из этих компонентов установлен положительный вклад в антиноцицептивную защиту, причем неопиоидные анальгетики и регионарные блокады позволяют значительно повысить эффективность традиционной послеоперационной опиоидной аналгезии, уменьшить потребность в опиоиде и связанные с ним нежелательные побочные эффекты [2,3,4,5,6,7,13,16]. По мере увеличения мирового опыта использования разных средств и методов периоперационной антиноцицептивной защиты предпринимаются аналитические исследования не только их эффективности, но и безопасности. Заслуживает внимания выполненный в Швейцарии сравнительный анализ 50 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 4661 пациента, в которых оценивали эффективность НПВП, селективных ингибиторов ЦОГ-2 и парацетамола с использованием метода контролируемой пациентом аналгезии по их влиянию на суточную потребность в морфине у пациентов, перенесших большие хирургические операции. Установлено достоверное снижение суточной дозы морфина при сочетании с парацетамолом на 8 мг, с НПВП - на 19 мг, а с ингибитором ЦОГ-2 - на 12 мг, т.е. по этому критерию НПВП были наиболее эффективны. Однако НПВП повышали риск серьезных геморрагических осложнений, олигурии и почечной недостаточности [14]. Проблема эффективности послеоперационной аналгезии не может рассматриваться в отрыве от проблемы ее безопасности, особенно если речь идет о пациенте, перенесшем большое хирургическое вмешательство со всеми его последствиями (травма тканей, кровопотеря, длительная анестезия с ИВЛ, вынужденное голодание, полимодальная интенсивная терапия и др.). В этих условиях нередко возникают ограничения к применению для послеоперационного обезболивания разных аналгетических средств, способных отрицательно повлиять на состояние оперированного пациента. Опиоидная моноаналгезия в современных хирургических учреждениях фактически не применяется из-за ее многочисленных серьезных побочных эффектов (депрессия сознания, дыхания, гиповентиляция легких, тошнота, рвота, нарушение функции ЖКТ и др.), которые могут приводить к осложнениям. Тем не менее опиоидный анальгетик в безопасной дозе, не приводящей к тяжелым побочным эффектам, является обязательным компонентом всех современных методов системной и регионарной послеоперационной аналгезии [9]. Наш многолетний опыт использования разных НПВП и метамизола как неопиоидных компонентов послеоперационного обезболивания подтверждает их существенный вклад в аналгезию и снижение дозы опиоида, однако ограничения и противопоказания к их применению возникают довольно часто. Среди нашего контингента онкологических больных нередко встречаются имеющие нарушения функции почек, показателей форменных элементов белой и красной крови (нейтропения, тромбоцитопения, анемия), особенно после проведенной полихимиотерапии, анамнестические указания или реально выявленные эрозивно-язвенные процессы ЖКТ, бронхиальная астма. При обширных операциях, сопряженных с большой кровопотерей, применение НПВП считаем нецелесообразным из-за их дезагрегационных свойств, облегчающих кровотечение, что было показано у больных, перенесших онкологические операции с микрохирургической аутопластикой [1]. Метамизол не обладает таким свойством, а также ульцерогенным действием и может быть применен у пациентов с указанными ограничениями к НПВП, однако он также не показан при вышеуказанных гематологических проблемах и нарушении функции почек. В нашей практике строго соблюдается правило отказа от применения НПВП и препаратов метамизола у пациентов с вышеуказанными ограничениями, но и в тех случаях, когда эти препараты назначаются интактным пациентам, после операции в ОРИТ наряду с мониторингом жизненно важных функций, состояния волемии, диуреза, потерь по дренажам ежедневно проводится контроль и выявление возможных изменений гемограммы и биохимических показателей крови. В случае появления отрицательной тенденции какого-либо показателя применение НПВП и метамизола приостанавливается или прекращается. Это позволяет избежать осложнений. В последние годы большое количество публикаций посвящено важной роли регионарных блокад как компонента мультимодальной антиноцицептивной защиты пациента в большой хирургии. Следует, однако, учитывать инвазивность этих методов анестезии и связанные с ними потенциальные опасности. Разные аспекты эффективности и безопасности продленной эпидуральной анестезии в большой хирургии в настоящее время активно обсуждаются в специальной литературе. Несмотря на высокую эффективность регионарной антиноцицептивной блокады, этот инвазивный метод с его возможными опасными влияниями на сердечно-сосудистую деятельность на фоне сопутствующего симпатического блока требует для его неосложненного проведения учета множества факторов, мониторинга и своевременной коррекции выявляемых нарушений. Например, попытки компенсировать путем активной инфузионной терапии предоперационную дегидратацию или гипотензию, вызванную симпатическим блоком, приводят к кардио-респираторным расстройствам, отеку стенок ЖКТ с нарушением его функции и могут отрицательно влиять на результаты лечения оперированного пациента. Это подчеркивают исследователи, имеющие большой опыт применения и научного анализа центральных регионарных блокад, призывающие к осторожности и необходимости оптимизации продленной эпидуральной блокады путем ее интеграции с общей системой мультимодальной послеоперационной реабилитации пациентов в большой хирургии с мониторингом и поддержанием адекватного функционирования всех звеньев гомеостаза [15,16] для своевременной диагностики и коррекции потенциально опасных побочных эффектов эпидуральной анестезии. В нашей практике приходится работать в основном с больными значительного и высокого риска, имеющими распространенный онкологический процесс, исходные гиповолемию, анемию, нутритивную недостаточность, нередко перенесших лучевую и полихимиотерапию и большую интраоперационную кровопотерю. В связи с этим мы осторожно относимся к применению продленной эпидуральной анестезии в абдоминальной и торакальной хирургии [6] и солидарны с мнением приведенных выше авторов о возможных опасностях, хотя широко используем регионарные блокады в хирургии органов малого таза и в онкоортопедии. Нельзя не принимать во внимание также возможность потенциально фатальных осложнений, связанных с применением центральных блокад (гематома, инфицирование, неврологические расстройства), на что указывают некоторые известные исследователи [13]. Таким образом, проблема послеоперационного обезболивания должна рассматриваться с позиции не только качества аналгезии, но и безопасности для пациента обеспечивающих ее компонентов. Многие годы требуются для объективной оценки с точки зрения «польза/вред» разных средств и методов, применяемых для послеоперационного обезболивания у разных контингентов больных. Большой мировой опыт использования НПВП, метамизола, регионарных блокад высветил не только их преимущества, но и серьезные недостатки, которые у многих пациентов могут превышать преимущества, что требует взвешенного подхода к индивидуальному выбору компонентов послеоперационного обезболивания. С учетом всего изложенного специальный интерес для анестезиологии представляет недавно вошедший в клиническую практику новый неопиоидный препарат - парацетамол для внутривенного введения (Перфалган). Среди всех существующих неопиоидных анальгетиков системного действия для применения в хирургии парацетамол отличается наибольшей безопасностью. Появление готовой формы парацетамола для внутривенного введения сделало возможным применение этого неопиоидного аналгетика в качестве компонента послеоперационного обезболивания. Перфалган представляет собой готовую форму парацетамола для внутривенного введения во флаконах, содержащих 1 г парацетамола в 100 мл биологически совместимого раствора, имеющего рН 5,5, осмолярность 290 мОсм/л [18]. Наличие формы парацетамола для парентерального введения позволяет использовать в системе мультимодальной анестезиологической защиты пациента дополнительные центральные неопиоидные механизмы, присущие только этому анальгетику. Центральное аналгетическое действие парацетамола обусловлено по крайней мере двумя основными механизмами, уточненными экспериментальным путем в последние годы: а) избирательным ингибированием ЦОГ-3, приводящим к торможению продукции в структурах спинного мозга простаноидов - одного из факторов центральной сенситизации, б) активацией серотонинергического торможения боли на спинальном уровне. Наряду с этим в отношении парацетамола, как и в отношении НПВП, в эксперименте установлена способность снижать продукцию болевого трансмиттера - оксида азота в ЦНС [10], а также уменьшать спинальную гипералгезию, индуцированную NMDA и субстанцией «Р» [12]. Эти экспериментальные данные подтверждены у человека [17], т.е. парацетамолу присущи важные свойства, связанные с торможением нескольких звеньев процесса спинальной сенситизации и гипералгезии, лежащего в основе развития сильного послеоперационного болевого синдрома в случае недостаточной антиноцицептивной защиты. Перфалган как компонент периоперационной аналгезии при онкологических операциях Цель исследования: оценить эффективность, переносимость и безопасность Перфалгана как компонента периоперационной аналгезии при онкологических операциях разной травматичности. Материалы и методы исследования Исследования выполнены у 102 онкологических больных 33-77 лет (57,4±10,8), перенесших радикальные оперативные вмешательства. Масса тела пациентов - 75,9±11,2 кг (54-103 кг). По физическому статусу все больные соответствовали II-III классам ASA. Среди них не было пациентов с анамнезом и клиническими симптомами язвенной болезни, бронхиальной астмы, нарушения функции печени и почек. Выполненные больным операции разделены на 3 группы (в зависимости от степени травматичности): Группа 1 - большие травматичные абдоминальные - 47, продолжительностью в среднем 4,6±2,3 ч; Группа 2 - радикальные онко-гинекологические средней травматичности - 20 (3,9±1,8 ч); Группа 3 - радикальные неполостные операции средней травматичности по поводу рака гортани, щитовидной железы и молочной железы - 35 (2,1±1,5 ч). Распределение больных по виду оперативного вмешательства представлено на рисунке 1. Во всех случаях применена тактика профилактического введения Перфалгана во время вводной анестезии (1 г внутривенно капельно в течение 15 мин.). Всем больным проводили мультимодальную общую анестезию на основе мидазолама, пропофола, фентанила и кетамина по принятой в институте методике [5,10]. Обезболивание Перфалганом продолжали в послеоп

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301,